מהי הפרעת קשב

סמדר לביא.

הפרעת קשב וריכוז (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), היא הפרעה נוירו –התפתחותית, ‏ בדרך כלל תורשתית (90%), נוירו-ביולוגית, אשר נמשכת לתוך ההתבגרות והבגרות, ואינה חולפת, ובעלת השלכות בכל תחומי חייו של האדם והסביבה בה הוא חי. תסמיני הליבה שלה הם אכן קשיי קשב, קשיי ריכוז, היפראקטיביות (פעלתנות יתר) ואימפולסיביות‏, אם כי , לא כל התסמינים חייבים להופיע כדי לענות על הקריטריונים של אבחנת הפרעת קשב.

למרות שקיימים מאפיינים ברורים של שינויים במבנה המוח ובתפקודו, הפרעת הקשב הנה בעיה שקופה. לא ניתן לראות את הבעיה עצמה. רואים רק את תוצאות הלוואי וההשלכות שלה. לעתים רואים ביטויים התנהגותיים , בעיקר אם יש גם היפראקטיביות. בהפרעות קשב ללא היפראקטיביות לא תמיד רואים את הקושי, ולעתים קרובות מופיעה מצוקה רגשית על רקע בעיה שלא אובחנה.

גם האדם עצמו לא תמיד מזהה את הסימנים. הוא רגיל לחוויה שלו. כל החיים הוא חי ככה, ולא יודע שאצל אחרים זה אחרת. התסמינים של הפרעות קשב וריכוז והתבטאותם יכולים להשתנות עם הגיל , בתקופות ובמצבים שונים. הם יכולים להיות שונים מאד מאדם לאדם , הן בחומרתם והן בעצמתם.

הפרעת קשב נמצאת בכל שכבות החברה, הגילאים ורמות האינטליגנציה. לא קיים מידע מדויק על שכיחות ההפרעה, אך ההערכות המקובלות הן שבישראל ההפרעה נמצאת אצל בערך 5-10% מאוכלוסיית הילדים.
בגיל המבוגר מעריכים את השכיחות כיום כ- 6%. בילדות, שכיחות ההפרעה הינה פי 2-3 בבנים. בגיל המבוגר השכיחות שווה בין המינים.

ההסבר הביולוגי

מקובל היום לחשוב, כי התפתחות הפרעת הקשב אינה מבוססת על גורם בודד אחד אלא על מכלול גורמים ביולוגיים ופסיכו-סוציאליים,
המעצבים במסלול סופי משותף את הסינדרום המלא.

ההפרעה הבסיסית היא כאמור לעיל אורגנית ומבוססת על שינוי קטן במבנה המוח ובתפקודו. במחקרי הדמיה שונים נמצאה ההפרעה מתקשרת לשוני מבני באונות הפרונטליות, בעיקר האונה הפרונטלית הימנית ומתמקדת במעגל ה- FRONTO-STRIATAL . במחקרים שבדקו תפקוד נמצאה ירידה יחסית בניצול צריכת הסוכר והחמצן במצבים הדורשים ריכוז באזורים מוחיים אלה. הנוירוטרנסמיטר העיקרי המעורב הוא דופמין, כאשר בין האחרים מוזכרים סרוטונין ונוראדרנלין. במחקרים הבודקים את השימוש בתרופות נמצא כי אכן מדובר בהשפעה לא ספציפית, וכי התגובה לריטלין באלו הסובלים מהפרעות קשב שונה מזו הנצפית באלו שאינם סובלים ממנה.
במחקרים הגנטיים נמצא, כי ההפרעה "רצה במשפחות" עם העברה בין-דורית גבוהה ביותר, הנעה סביב 80% – 75. נראה כי קיימים שינויים בכמה פולימורפיזמים גנטיים, כאשר מדובר בעיקר בגנים המקדדים את הנוירוטרנסמיטרים דופמין, סרטונין, והשינוי בהם גורם לשינויים שונים במבני החלבונים הנושאים אותם והקולטים אותם במוח. כלומר, הפרעת הקשב מתבססת על שינוי תפקודי של נוירוטרנסמיטרים מוחיים, ובעיקר הדופמין, אשר לגביו נמצאה העברה יעילה פחות וספיגה יעילה פחות במהלך ההעברה הבין-תאית.

כיצד מאבחנים הפרעת קשב וריכוז?

האבחנה היא אבחנה קלינית בעיקרה, ויש חשיבות גדולה באבחנה המבדלת של "ההפרעה" ממצבים אחרים, חלקם תקינים וחלקם פתולוגיים
– ביניהם חריגות שכלית בשני קצותיה, הפרעות הסתגלות, הפרעות התנהגות, ליקויי למידה, קשיים פיסיים שונים, כגון הפרעה בראייה או בשמיעה, ועוד.

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מפרט כיצד לאבחן ADHD הפרעת קשב, ובכלל זה מי רשאי לאבחן ומה האבחון חייב לכלול.

על-פי חוזר משרד הבריאות, מי שרשאי לאבחן "הפרעת קשב וריכוז" הנו:
איש מקצוע רפואי, המומחה בתחומו, אשר התמחה ורכש ניסיון בטיפול בהפרעת קשב וריכוז: מומחה בנוירולוגיית ילדים והתפתחות הילד, מומחה בפסיכיאטריה של ילדים ונוער, רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות בהתפתחות הילד או רופא ילדים מומחה שעבר התמחות ורכש ניסיון בתחום הפרעת קשב או מומחה בנוירולוגיה או פסיכיאטריה של המבוגר.

או

פסיכולוגים מומחים אשר התמחו ורכשו ניסיון בטיפול בהפרעת קשב, זאת ובתנאי שהפנו את המאובחנים לרופא מומחה מורשה
לאבחון הפרעות קשב בכדי לברר תחלואה נלווית ובכדי לברר ולאשרר את הצורך בטיפול.

בנוסף לכך, משרד הבריאות קבע מהם דרכי האבחון "להפרעת" קשב.

אבחון ילדים חייב לכלול:

הערכה קלינית הכוללת:

- היסטוריה מפורטת של הילד ומשפחתו;
- הערכה מלאה על- פי הקריטריונים של המדריך העדכני של DSM;
- הערכה של הפרעות אפשריות אחרות;
- בדיקה קלינית מפורטת.
שאלוני אבחון להורים ולמורים (כגון שאלון Conners) ולא שאלוני מעקב.
כלים אבחוניים נוספים:במידת הצורך ימליץ הרופא או הפסיכולוג המאבחן על השלמת האבחון בכלים נוספים: מבחנים ממוחשבים אובייקטיביים כמו CPT, מבחנים פסיכולוגיים, הערכה קוגניטיבית,הערכה פסיכיאטרית, הערכת כישורי למידה וכדומה.
בדיקה רפואית: הפסיכולוג המאבחן חייב להמליץ על השלמת האבחון באמצעות בדיקה נוירולוגית ו/או פסיכיאטרית של רופא הרשאי לאבחן הפרעת קשב.

אבחון מבוגרים חייב לכלול:

הערכה קלינית הכוללת:
- היסטוריה מפורטת של האדם;
- הערכה מלאה על- פי הקריטריונים של המדריך העדכני של DSM;
- הערכה של הפרעות אפשריות אחרות;
- בדיקה קלינית מפורטת.
שאלוני אבחון מותאמים למבוגר ולא שאלוני מעקב.
כלים אבחוניים נוספים: במידת הצורך ימליץ הרופא או הפסיכולוג המאבחן על השלמת האבחון בכלים נוספים: מבחנים ממוחשבים אובייקטיביים כמו CPT, מבחנים פסיכולוגיים, הערכה קוגניטיבית,הערכה פסיכיאטרית, הערכת כישורי למידה וכדומה.
בדיקה רפואית: הפסיכולוג המאבחן חייב להמליץ על השלמת האבחון באמצעות בדיקה נוירולוגית ו/או פסיכיאטרית של רופא הרשאי לאבחן הפרעת קשב.
תחלואה נלווית: לאור קיומה של תחלואה נלווית משמעותית (כגון לקויי למידה, דיכאון והפרעות פסיכיאטריות, הפרעות שינה, הפרעות נוירולוגיות שונות ועוד), הרופא הבודק חייב לשקול את התחלואה הנלווית לסוגיה, ולהתייעץ או להפנות לאנשי המקצוע מהתחום הרלוונטי בהתאם לכתוב בחוזר זה. היה והאבחנה בוצעה על–ידי פסיכולוג מומחה, יש לפעול בהתאם לאמור בחוזר זה ולהפנות את המאובחנים לבדיקת רופא מומחה מורשה לאבחון הפרעת קשב כדי לברר קיום תחלואה נלווית ולבדוק את הצורך בטיפול תרופתי.

אז מה זה אומר בעצם?

משמעות הדבר שמשרד הבריאות אפשר למספר נרחב של אנשי מקצוע לאבחן "הפרעת" קשב זאת על מנת להנגיש את הטיפול והאבחון לאוכלוסיה הרחבה, כל עוד הם צברו ניסיון קליני באבחון וטיפול ב"הפרעת קשב" והם מוסמכים לכך. בנוסף לכך, משרד הבריאות קבע אמות מידה קבועות ומסודרות כיצד לאבחן. חלפו הימים בהם היה ניתן לגשת לנוירולוג או רופא משפחה ולאחר שיחה קצרה איתו (שבו הוא שואל אותך מספר שאלות קצרות) הוא נותן לך או לילדך מרשם לריטלין. כיום יש צורך באבחון מסודר ומקיף שמטרתו לברר האם לך או לילדך יש "הפרעת קשב" ולשלול הפרעות נלוות אחרות שקיימות אצל ילדים ומבוגרים כאחד.

הסיבה שמשרד הבריאות מפרט בצורה נרחבת את דרכי האבחון היא מאחר ואין כיום מבחן יחיד המאשר או שולל חד-משמעית את האבחנה. על כן, אלה הם מרכיבי האבחון על-פי משרד הבריאות:

הערכה קלינית

הערכה קלינית משמעותה תהליך של הערכה שבאמצעותו מנסה הקלינאי להבין את הטבע וההיקף של השפעת "הפרעת" הקשב על חייו של המאובחן (משפחה, חברה, לימודים ועבודה בקרב המבוגרים). הדבר מתבצע באמצעות: ביצוע ראיון עם הילד ומשפחתו וראיון נפרד של הילד והמאבחן (ללא נוכחות של הוריו בחדר). תצפיות בילד ובהורים, העברת שאלוני סקאלות התנהגותיות, בדיקות גופניות ונוירולוגיות וטסטים קוגניטיביים. במצבים מסוימים אצל ילדים, כדאי לבצע הערכת שפה ודיבור. בנוסף לכך, בדיקות מעבדה כגון בדיקות ראייה ושמיעה, יכולות להיות יעילות בחלק מהמקרים. באבחון מבוגרים, המאבחן יכול להשתמש בכל האמצעים שצוינו באבחון בילדים, למעט כמובן ראיון עם ההורים.

שאלונים

שאלונים התפתחותיים המיועדים להורה ולמורה (במקרה של אבחון לילדים). בין השאלונים המקובלים יותר לשימוש בארץ נמצא השאלון המקוצר של קונרס (Conners) .שאלון זה נמצא בשימוש נרחב על-ידי פסיכיאטרים, נוירולוגים, פסיכולוגים ועוד. יתרונו בהיותו קצר וקל למילוי, כמו גם בפרספקטיבה שהוא מאפשר על בית הספר ולא רק על הבית. חסרונו בכך שהוא סובייקטיבי, ומתמקד בהתנהגות הנצפית יותר מאשר בקשב, שאת הפגיעה בו קשה לראות מן הצד. חסרון זה גורם להתמקדות בחלק ההיפראקטיבי, שהוא החלק הבולט לעין.

כלי אבחון נוספים

מבחן התפקוד המתמשך, CPT– Continuous Performance Test, מאפשר הערכה אובייקטיבית ומעריך את מרכיב הקשב. מבחן זה בודק ישירות את הילד עצמו ואת יכולתו להתמודד עם מטלה חדגונית ומשעממת יחסית לאורך זמן. דוגמא ל-CPT הנמצא בשימוש נרחב בארץ הוא מבחן ה-TOVA – Test of Variables of Attention. בדיקה זו ממוחשבת ומבוססת על ניתוח התגובה לגירוי – השמטות, תוספות שגויות ועוד. הנבדק צופה בצג מחשב למשך פרק זמן קבוע, ואמור להגיב לגירוי אחד ולהתעלם מגירוי אחר. הבדיקה מודדת את המהירות והדיוק של עיבוד המידע שעושה הנבדק, באמצעות השוואת התוצאות לנורמות המאפיינות ילדים או מבוגרים בגיל זה. הרגישות של T.O.V.A הוא 80% והספציפיות שלה 85%. בדיקת ה-T.O.V.A מאפשרת גם הערכה של יעילות הטיפול התרופתי ברמת דיוק של 95%.

חשוב לציין, כי ביצוע בדיקה ממוחשבת מסוג CPT כמו T.O.V.A או B.R.C בלבד אינה מהווה אסמכתא שיש לכם "הפרעת" קשב. המבדקים הללו מטרתם לתת למאבחן מידע נוסף שהוא זקוק לו בתהליך האבחון. מטרתה של בדיקת ה- T.O.V.A היא לבדוק מהו מינון הרטלין היעיל ביותר עבורכם או עבור ילדכם. לעומת זאת, מטרתה של בדיקת ה- B.R.C היא להוסיף מידע נוסף במהלך האבחון הנוירולוגי ועל-ידי כך להעלות את שיעור הדיוק האבחנתי והטיפולי (יש לציין כי בדיקה זו לא מחליפה את מבחן טובה).

תחלואה נלווית

"הפרעת" קשב משפיעה על כל תחומי החיים (משפחה, חברה, לימודים ועבודה), אך הסובלים ממנה נתפסים על-ידי הסביבה ככאלו אשר מתפקדים בהצלחה יחסית. אבל אנשים אשר אינם מאובחנים עלולים בחלוף הזמן לפתח הפרעות נפשיות נוספות, כגון דיכאון, חרדה ועוד. הסיבה להיווצרות הפרעות אלו היא תחושת הכישלון שאותה חווים האנשים אשר אינם מצליחים למרות כל מאמציהם. קיום הפרעות אלו יכול להשפיע על אופן הטיפול שניתן להם ל"הפרעת" הקשב ממנה הם סובלים. לעומת זאת, קיימים מקרים רבים שבהם אנשים מטופלים בתרופות נוגדות חרדה או דיכאון והטיפול הוא לא מושלם מכוון והם לא אובחנו כראוי כסובלים מ"הפרעת" קשב. כאשר ניתן לאותם אנשים טיפול תרופתי לטיפול ב"הפרעת" קשב, אז לרוב מצבם הקליני והתפקודי משתפר ועם הזמן ניתן (על-פי מחקרים שונים) לצמצם את התרופות הפסיכיאטריות שניתנות להם.

בנוסף לכך, קיימים הפרעות או ליקויים נוספים אשר מאפייניהם מזכירים סימפטומים של "הפרעת" קשב. כגון: ליקוי למידה, הפרעות שינה, הפרעת דחק פוסט טראומתית (PTSD) ועוד. חשוב לגשת לאבחון מקצועי על מנת לוודא שאת/ה או ילדך אינו מקבל טיפול שגוי (דבר זה נכון לגבי כל אבחון רפואי באשר הוא.)

לסיכום, הפרעת הקשב דורשת אבחון מוקדם ככל האפשר לצורך טיפול יעיל. האבחון בעייתי בשל היותה הפרעה רבת ממדים, קרובה לנורמה, ונטולת מאפיין מזהה ברור. האבחון היום מסתמך על ראיון מלא, בדיקה קלינית, סקאלות הערכה ובדיקת תפקוד מתמשך כגון ה T.O.V.A, המאפשרת גם את הערכת היעילות של טיפולים תרופתיים שונים. תחת טיפול הולם, הפרוגנוזה של הסובל מהפרעת קשב מצוינת. לפיכך, אבחון מוקדם וטיפול מוקדם הם בעלי חשיבות מרבית, במיוחד בקרב ילדים.

מה הוא הטיפול בהפרעת קשב וריכוז?

קיימים טיפולים שונים בהפרעת קשב- טיפול תרופתי, הדרכת הורים, התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות, התערבויות חינוכיות, טיפול קבוצתי שמיועד לשיפור הכישורים החברתיים, ולעיתים אף טיפול משפחתי. כדי שהטיפול ישפיע בצורה טובה מאוד על המטופל וסביבתו, על הטיפול להיות רב תחומי, וחובה לערב את כל הגורמים המעורבים בחיי הילד, החל מהילד עצמו דרך ההורים, האחים, רופא הילדים, המורים (או הגננות), אנשי חינוך אחרים, מטפלים בתחומים שונים כמו ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור , פיזיוטרפיה , רכיבה טיפולית , טיפול בדרמה , אמנות או מוסיקה, שחייה טיפולית , חוגי תנועה שונים , קרב מגע , ספורט ועוד ועוד. יש גם התייחסות לאורחות החיים השגרתיות של המטופל , בניית הרגלים נכונים והתאמות תזונתיות.

היות ול-ADHD מקור נוירו-ביולוגי ועל פי רוב הוא תורשתי, במשפחות רבות יש יותר מאדם אחד המתמודד עם האבחנה, דבר שהופך את התפקוד המשפחתי למורכב יותר, נושא שצריך להלקח בחשבון גם בטיפול

לכל ילד (או מבוגר) עם הפרעות קשב יש להתאים "חליפה טיפולית" המתאימה לו ולצרכיו באופן מדויק, תוך ליווי ומעקב צמודים והתאמת הטיפול לפי הצורך.

בטיפול נכון ומוקדם , התוצאות צפויות להיות מצוינות. ניתן למנוע התפתחות תסכול ופגיעה בדימוי עצמי , ולאפשר למטופל למצות את מלוא הפוטנציאל שלו , ולחיות חיים שלמים ומאושרים.